크론

크론병은 입으로부터 항문에 이르기까지 위장관 어디에서나 생길 수 있으나 회맹부에 특히 호발하며 병변은 비연속적, 비대칭적, 다발성으로 발생할 수 있다. 현미경적인 염증은 장의 전 층을 침범하며 육아종성 병변이 흔히 관찰된다. 크론병의 주증상은 수양성 설사와 복통이며 혈변은 흔하지 않다. 상당수의 환자에서 항문 주위의 열상 또는 누공이 동반되며 장관 협착 또는 누공에 의한 증상도 비교적 흔하다. 체중감소 또는 발열 등의 전신증상이 궤양성 대장염에 비하여 흔하며 임상경과도 불량하다.

 

그림 7. 크론병 환자에서 병변의 침범 부위

 

 

⊙ 크론병의 내시경 소견

 

표 7. 크론병의 내시경 소견 및 조직병리 소견

내시경 및 육안소견 우측 대장에 호발하고 항문의 병변이 흔히 동반된다. 비연속성 비대칭적 병변이 특징이다. 궤양은 주로 종주성(longitudinal)이고 경계가 명료하다(discrete). 아프타성 궤양 조약돌 점막상(cobblestone appearance)은 점막면이 결절상인 것으로 점막 하층의 부종과 염증을 의미한다. 가성 용종(pseudopolyp), 열구(fissure), 누공(fistula), 협착(stricture) 등이 흔히 동반된다.   조직병리 소견 장벽의 전층을 침범하는 만성 국소적 염증이 특징이다. 비건락성 상피세포 육아종(non-caseous epitheloid cell granuloma)이 30-50%에서 관찰된다.

그림 8. 크론병의 내시경 소견

1. 말단 회장에 발생한 아프타성 궤양. 크론병 초기에 나타나는 특징적인 병
   변인 아프타성 궤양은 3-5mm 크기의 편평하거나 약간 함몰된 표재성 궤양으로 발적된 테두리로 둘러싸여 있다.
2. 여러 개의 아프타성 궤양이 종주성으로 배열되어 있다.
3. 종주성 궤양. 궤양 주위의 점막은 정상이거나 경미한 염증 또는 부종 소견만 보인다.
4. 조약돌 점막상 "cobblestone appearance". 종주궤양 사이사이의 점막이 과형성 혹은 부종으로 인하여 돌출되어서 마치 조약돌을 깔아놓은 듯이 보인다.
5. 반흔 및 염증성 용종.
6. 반흔. 염증이 가라앉으면 궤양은 반흔을 남기고 소실된다.

⊙ 크론병의 진단

크론병은 만성적인 경과를 지니며 환자에 따라 병변이 침범하는 부위와 범위 및 염증 정도의 차이가 매우 크며 호전과 재발이 반복되기 때문에 내시경 또는 방사선적인 소견이 매우 다양하게 나타날 수 있으므로 진단하는 것이 단순하지 않다. 일반적으로 병변은 우측 대장, 특히 회맹부 근처에 호발하며 병변이 국소적, 구역성, 비연속적, 비대칭적으로 분포하는 것이 가장 특징적인 소견이다. 여러 비특이적인 소견을 조합함으로써 유사한 질환을 배제할 수 있게 되는데 1976년 Lennard-Jones 등은 내시경소견, 임상양상, 병리소견 등에서 궤양성 대장염과 구분되는 크론병의 특징 일곱 가지를 제시하고 이중 세 가지 이상의 소견이 있는 경우, 혹은 상피세포성 육아종을 보이면서 두 가지 이상의 소견이 있는 경우에 크론병으로 진단하는 것이 타당하다는 크론병 진단기준을 제시하였다.

 

표 8. 크론병의 진단기준 (1976, 유럽)

A. 방사선학적, 내시경적, 또는 수술적인 기준 1. 비연속적인 병변 2. 회장의 칩범 3. 깊은 열구   B. 장과 피부 4. 장피누공 5. 만성 항문주위 병변   C. 조직검사 6. 병변부위 goblet 세포의 정상적인 점액 7. 점막과 점막하 조직의 림프 여포

크론병의 진단기준 3 가지 이상 양성 또는 육아종과 다른 한가지 소견 양성

 

그러나 이 진단기준은 궤양성 대장염을 감별하는데 주안점을 둔 것으로 장 결핵, 베체트병 등이 흔한 극동 지역에서는 불합리한 점이 많으므로 다음과 같은 새로운 진단 기준이 일본에서 제시되었다.

 

 

표 9. 크론병의 진단기준 (1996, 일본)

주 소견 A. 종주성 궤양(longitudinal ulcer)* B. 조약돌 점막상(cobblestone appearance)** C. 비건락성 육아종(non-caseating epitheloid cell granuloma)***   부 소견 a. 종주성 혹은 부정형의 아프타성 궤양# (longitudinal or irregular shaped aphthous ulcer) b. 상, 하부 위장관 모두에 발생한 부정형의 아프타성 궤양 (irregular shaped aphthous ulcer involving both upper & lower intestine)

확진 1. 주 소견 하나(A 또는 B) 2. 주 소견 C 와 부 소견 하나   의진 1. 주 소견 C 만 있는 경우 2. 주 소견 하나(A 또는 B)이면서 궤양성 대장염이나 허혈성 장염을 감별할 수 없는 경우.

* 종주성 궤양의 경우 허혈성 대장염이나, 궤양성 대장염을 감별하여야 한다.   ** 조약돌 점막상의 경우 허혈성 대장염을 감별하여야 한다.   *** 육아종의 경우는 결핵성 장염과 감별하여야 한다.   # 부 소견에서 궤양은 3개월 이상 지속되어야 한다

⊙ 크론병의 중증도 평가

크론병의 중등도 평가에는 다음과 같은 방법들이 흔히 사용되고 있다.

표 10. 크론병 활동성 지표 (CDAI; Crohn's disease activity index)
소견	가중치
대변의 횟수	2
복통 (0, 없음; 1 또는 2, 중간 정도; 3, 심한 복통)	5
전반적인 상태 (0, 좋음; 1,2 또는 3, 중간; 4, 나쁨)	7
합병증 (한 가지당)   관절통 또는 관절염   홍채염 또는 포도막염   결절성 홍반염, 괴저성 농피증 또는 구내 궤양   항문 주위의 열상, 누공 또는 농양   다른 부위의 누공   고열 (37.8℃ 이상)	20
지사제의 사용 (0, 사용하지 않음; 1, 지사제가 필요함)	30
복부 종괴 (0, 없음; 2, 의심됨; 5, 확실함)	10
헤마토크릿   남자 47-검사치; 여자 42-검사치	6
표준체중에 대한 차이의 백분율	1

표 11. H-B 지표 (Harvey-Bradshaw index)
소견	가중치
전반적인 상태	0, 좋음; 1, 약간 나쁨; 2, 나쁨; 3, 매우 나쁨; 4, 참을 수 없을 정도
복통	0, 없음; 1 또는 2, 중간 정도; 3, 심한 복통
설사의 횟수	설사 1회당 1점
복부 종괴	0, 없음; 1, 의심됨; 2, 확실함; 3, 누르면 아픔
합병증 및 전신증상	한 가지당 1점

 

⊙ 크론병의 합병증

장 폐쇄가 약 20-30%에서 발생하며, 누공(장과 장 사이, 장피누공, 장방광누공 등) 및 장 천공 등의 합병증이 궤양성 대장염보다 흔히 나타난다. 대장암의 발생은 궤양성 대장염에서보다는 낮지만 정상인에 비해서는 높다. 관절통, 피부점막 증상, 안과적 합병증, 간담도계 합병증 등 여러 전신적인 장외증상이 흔히 동반된다.

 

 

⊙ 크론병의 치료

내과적 치료는 궤양성 대장염과 비슷하며 급성기에는 설파살라진을 비롯한 항 염증제와 스테로이드의 처방이 보편적이다. 경구용 메살라민은 활동성인 궤양성 대장염, 크론병 및 베체트병에 효과가 있을 뿐 아니라 이들 질환의 관해를 유지하는 데에도 유효한 것으로 최근 밝혀졌으나 설파살라진은 크론병의 재발율을 떨어뜨린다고 증명되지는 않았다. 스테로이드는 유도요법에는 효과가 있으나 유지요법에는 효과가 적으며 부작용이 증가하므로 관해기에는 사용하지 않는 것이 좋다. 크론병은 궤양성 대장염에서보다 치료에 대한 반응이 완전하지 못하며 궤양성 대장염에서보다 수술이 필요한 경우가 흔하며 수술을 받더라도 비교적 높은 재발율을 보인다 (50-75% / 5년). 따라서 수술은 합병증 등으로 불가피한 경우에만 시행하는 것이 보통이다.